Intubación difícil
Publicado en | julio 5, 2010 | Por: Anestesia Chile | Esperamos tus comentarios
Una de las técnicas que definen a la Anestesiologia, aunque es utilizada por varias otras especialidades en diversos contextos y escenarios, es la intubación endotraqueal, de la cual ya hablamos en otro post. Con ella, se logra colocar un tubo endotraqueal (de PVC) en la tráquea del paciente, el cual permite controlar la ventilación y entregar gases anestésicos. Pero existe una eventualidad en esta técnica denominada Intubación Difícil, la cual se define simplemente como una intubación que no es posible de lograr por un anestesiólogo entrenado en 1 o 2 intentos, utilizando la técnica de intubacion clásica básica.
La intubación difícil puede ser sospechada antes de la anestesia o no ser diagnosticada hasta el momento de intubar, lo cual nos sitúa en dos contextos distintos: una situación tranquila y con tiempo (cuando hay sospecha o diagnóstico previo) versus una bastante estresante y con poco tiempo (cuando se encuentra al momento de intentar intubar). Esto porque si la imposibilidad de intubar a un paciente se asocia a la posibilidad de no ventilar con mascarilla fácil nos pondrá en el peor escenario que debe enfrentar un anestesiólogo: la no ventilación- no intubacion (Nv-Ni). En términos simples, si no podemos ventilar ni intubar al paciente (que se encuentra paralizado y con drogas que le impiden respirar por sus propios medios), rápidamente sufrirá hipoxia, daño cerebral secundario a ella, y al final de una cascada de complicaciones, asistolía y muerte. Obviamente algo que nadie quiere….pero que puede suceder.
Como decíamos, hay dos posibilidades: que descubramos esta condición antes de dar la anestesia, lo que nos permitirá manejarla adecuadamente, o que la descubramos luego de la inducción anestésica, lo que nos obligará a manejarla lo más rápido posible con lo que haya a mano.
La primera opción es la mejor, ya que nos da tiempo de planear y conseguir lo que necesitamos, o por último, suspender y aplazar la cirugía. Nos permite realizar técnicas de intubación con el paciente despierto, respirando por sus propios medios, o intubarlo utilizando un fibroscopio, que nos permite ver hacia donde vamos y dirigir el tubo. Existen muchos índices, cuestionarios y pequeños exámenes físicos que pretenden predecir si una intubación será fácil o difícil. Por ejemplo, mírese al espejo y vocalice una “A”. Si logra abrir grande la boca y verse el fondo de la garganta y la úvula, hay altas probabilidades de ser fácil de intubar. Al contrario, si no abre mucho la boca (menos de dos dedos) y sólo ve lengua o paladar, puede haber riesgo de ser difícil de intubar. Esto se llama Escala o Puntaje de Mallampati. Y hay otros más, a gusto de cada uno.
La segunda posibilidad ya no es una opción, es una eventualidad que puede ocurrir, debido a que el problema es que ninguno de los estudios, escalas y puntajes de predicción que mencionamos es 100% efectivo. Existen protocolos (que deberían existir en cada institución) que deben seguirse para tratar de resolverla lo mejor posible. Las posibilidades de manejo van desde despertar al paciente y suspender la cirugía, a una traqueostomía de emergencia, pasando por el uso de distintos dispositivos que facilitan la intubación. El peor caso es la muerte del paciente cuando esto no se logra. Todo dependerá del grado de dificultad de la intubación, el material y equipo con que cuente el anestesiólogo y su experiencia y grado de entrenamiento en el tema. El manejo, al ser de urgencia, puede resultar con otras complicaciones, como por ejemplo, la pérdida de piezas dentales. Pero “mejor perder un diente que la vida”.
En caso de resolverse favorablemente, es imprescindible que se le avise al paciente esta complicación, para que la tenga siempre en mente y la informe en siguientes cirugías.
Desorientación y Deterioro cognitivo postquirúrgico
Publicado en | junio 24, 2010 | Por: Anestesia Chile | Esperamos tus comentarios
Existe un cuadro bastante común en pacientes mayores luego de una cirugía, pero del cual se conoce poco sus causas y consecuencias a largo plazo, y que por lo mismo, poco se conversa con el paciente y sus familiares antes de una cirugía. Es la Disfunción Cognitiva Postoperatoria, un cuadro de desorientación y deterioro de las función neurocognitiva (memoria, pensamiento, control de emociones y esfínteres, etc) de grado y duración variable. Puede presentarse durante uno o dos días o ser permanente, y se asocia a mayor mortalidad a largo plazo, debido a la alteración de la calidad de vida y autovalencia del paciente.
(cc) Bruno Unna
Habitualmente se inicia en el postoperatorio inmediato de una cirugía, y mientras mayor es la cirugía, mayor es la posibilidad que se presente. Se desconoce exactamente qué lo ocasiona, pero se sospechan varios factores, entre ellos la edad, el tipo de anestesia, el cambio del medio ambiente habitual (sacarlo de la casa y hospitalizarlo en una sala desconocida), el stress quirúrgico, drogas, etc. Puede verse más con anestesia general, pero también se presenta con anestesia espinal; es más frecuente en cirugía cardíaca y menos en cirugías menores; la cirugía ambulatoria, en la cual el paciente vuelve a pasar la noche a su hogar puede disminuir este riesgo; mientras más añoso el paciente, más riesgo, al igual que si ya existe cierto deterioro basal previo, esto tiende a aumentar. Desafortunadamente no sólo la cirugía ocasiona un cuadro así, ya que puede verse también en pacientes hospitalizados por causas médicas no sometidos a cirugía y ahí se postulan otras variables en juego.
El cuadro típico es un paciente previamente orientado, cooperador y autovalente que luego de la cirugía, en la Sala de Postoperados, comienza con agitación psicomotora, desorientado, a veces agresivo. Pueden llamar a algunos familiares o confundir a alguien con otra persona, querer quitarse las vías venosas y levantarse, sentir que los quieren matar, etc. Habitualmente creen que están en su casa y no reconocen una sala de hospital. La agitación puede ser grave y requerir inmovilización física e incluso sedación, ya que atenta contra su propia seguridad. Se ha sabido de pacientes que se han lanzado abajo de la cama, con lesiones y fracturas, incluso muerte.
El pronóstico es bastante variable. Tiende a revertir con los días, aunque un porcentaje no menor jamás recupera el nivel basal previo. Pueden quedar con déficit de memoria y menor habilidad para concentrarse. La presencia de Disfunción Cognitiva Postoperatoria a la semana no se relaciona con mayor mortalidad al año, pero si existe a los 3 meses postquirúrgicos, la mortalidad es significativamente mayor dentro del primer año. La sola presencia de deterioro a la semana de la cirugía se asocia a abandono del mercado laboral y jubilación precoz, pero no a necesidad de apoyo de enfermería en el hogar, probablemente debido a que son pacientes sin demencia previa.
Como mencioné, desafortunadamente no se conversa con el paciente ni sus familiares esta complicación, que a muchos familiares los asusta al encontrarse con un paciente agitado, amarrado y que no los reconoce. Hay que tener paciencia, esperar cierta reversión del cuadro, pero también tener claro que el paciente puede quedar con cierto grado de deterioro.
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¿Duele la anestesia espinal?
Publicado en | junio 7, 2010 | Por: Anestesia Chile | Esperamos tus comentarios
Antes de contestar esa pregunta hay que aclarar, ¿estamos hablando de la anestesia espinal o peridural? Muchos pacientes no saben la diferencia y confunden una con la otra.
Para entender si hay dolor, y la intensidad, debemos analizar el procedimiento paso por paso, algunos de los cuales no se realizan siempre, lo que puede producir más o menos dolor.
La aguja de la anestesia espinal es muy delgada, poco más gruesa que un pelo. Sin embargo, atraviesa muchas capas y puede llegar a tocar muchas estructuras, debido a que se realiza a “ciegas” y guiándose únicamente por puntos de reparo anatómico.
El procedimiento normal no toma más de 5 minutos, durante los cuales se inyecta primero un anestésico local. Este paso puede molestar inicialmente como un ardor, pero cede rápidamente. Luego de eso, la piel y subcutáneo queda anestesiado y no molesta. Puede sentirse como se empuja, pero no el dolor del siguiente pinchazo. Si todo anda bien, la aguja de la anestesia llegará al espacio deseado sin molestias y el procedimiento se habrá acabado.
Hay situaciones donde la anestesia cuesta un poco más. Un paciente gordo o que no tenga los huesos de la columna fácilmente palpables, desviaciones de la columna (por muy pequeñas que sean), un paciente que se mueve o que está mal posicionado dificultarán la anestesia. Se puede pinchar hueso, nervios o vasos sanguíneos, de los cuales los dos primero duelen. En ocasiones, se deben intentar 2, 3 o más veces, en el mismo o en diferentes espacios de la columna, todo lo cual aumenta la molestia de la anestesia.
En el postoperatorio, las molestias del pinchazo dependerán de cuantos intentos se realizaron. Si fue un simple y sencillo intento, a lo más molestará igual que un pinchazo en el dedo o una vacuna. Puede molestar más y quedar varios días adolorido si la anestesia fue más complicada.
A diferencia de la espinal, en la peridural se utiliza una aguja mucho más gruesa, y el procedimiento tiende a ser un poco más complejo, razón por la cual puede molestar un poco más durante la instalación. De todas formas, el dolor crónico de espalda no se asocia a la anestesia espinal o peridural. Se debe a otras causas.
Resumiendo, la anestesia espinal no molesta si el anestesiólogo tiene buena mano y el procedimiento sale fácil. Factores extras pueden complicarlo y hacer que moleste un poco más. La anestesia peridural tiende a molestar un poco más que la espinal.
¿Y tú tienes alguna experiencia que contarnos al respecto? ¿Te han dicho que duele mucho?
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