Desorientación y Deterioro cognitivo postquirúrgico

Existe un cuadro bastante común en pacientes mayores luego de una cirugía, pero del cual se conoce poco sus causas y consecuencias a largo plazo, y que por lo mismo, poco se conversa con el paciente y sus familiares antes de una cirugía. Es la Disfunción Cognitiva Postoperatoria, un cuadro de desorientación y deterioro de las función neurocognitiva (memoria, pensamiento, control de emociones y esfínteres, etc) de grado y duración variable. Puede presentarse durante uno o dos días o ser permanente, y se asocia a mayor mortalidad a largo plazo, debido a la alteración de la calidad de vida y autovalencia del paciente.

(cc) Bruno Unna

Habitualmente se inicia en el postoperatorio inmediato de una cirugía, y mientras mayor es la cirugía, mayor es la posibilidad que se presente. Se desconoce exactamente qué lo ocasiona, pero se sospechan varios factores, entre ellos la edad, el tipo de anestesia, el cambio del medio ambiente habitual (sacarlo de la casa y hospitalizarlo en una sala desconocida), el stress quirúrgico, drogas, etc. Puede verse más con anestesia general, pero también se presenta con anestesia espinal; es más frecuente en cirugía cardíaca y menos en cirugías menores; la cirugía ambulatoria, en la cual el paciente vuelve a pasar la noche a su hogar puede disminuir este riesgo; mientras más añoso el paciente, más riesgo, al igual que si ya existe cierto deterioro basal previo, esto tiende a aumentar. Desafortunadamente no sólo la cirugía ocasiona un cuadro así, ya que puede verse también en pacientes hospitalizados por causas médicas no sometidos a cirugía y ahí se postulan otras variables en juego.

El cuadro típico es un paciente previamente orientado, cooperador y autovalente que luego de la cirugía, en la Sala de Postoperados, comienza con agitación psicomotora, desorientado, a veces agresivo. Pueden llamar a algunos familiares o confundir a alguien con otra persona, querer quitarse las vías venosas y levantarse, sentir que los quieren matar, etc. Habitualmente creen que están en su casa y no reconocen una sala de hospital. La agitación puede ser grave y requerir inmovilización física e incluso sedación, ya que atenta contra su propia seguridad. Se ha sabido de pacientes que se han lanzado abajo de la cama, con lesiones y fracturas, incluso muerte.

El pronóstico es bastante variable. Tiende a revertir con los días, aunque un porcentaje no menor jamás recupera el nivel basal previo. Pueden quedar con déficit de memoria y menor habilidad para concentrarse. La presencia de Disfunción Cognitiva Postoperatoria a la semana no se relaciona con mayor mortalidad al año, pero si existe a los 3 meses postquirúrgicos, la mortalidad es significativamente mayor dentro del primer año. La sola presencia de deterioro a la semana de la cirugía se asocia a abandono del mercado laboral y jubilación precoz, pero no a necesidad de apoyo de enfermería en el hogar, probablemente debido a que son pacientes sin demencia previa.

Como mencioné, desafortunadamente no se conversa con el paciente ni sus familiares esta complicación, que a muchos familiares los asusta al encontrarse con un paciente agitado, amarrado y que no los reconoce. Hay que tener paciencia, esperar cierta reversión del cuadro, pero también tener claro que el paciente puede quedar con cierto grado de deterioro.

¿Se puede morir durante la anestesia?

Es una pregunta habitual y la razón por la que todos nosotros tenemos cierto temor a la anestesia y por ello ya tratamos algo similar en un post anterior. La respuesta puede ser muy directa y fuerte: Si, si se puede. Pero hay que siempre notar que la respuesta a la pregunta “Es posible que hoy me muera?” también es la misma. Toda actividad humana tiene un riesgo de mortalidad, por muy bajo que sea, y la cirugía y anestesia no está exento de esos riesgos. Claro, levantarse en las mañanas tiene un bajo riesgo. Y a la cirugía y anestesia hay que sumarle la administración de drogas, los riesgos propios de la cirugía, los errores inherentes al procedimiento y muchos otros factores.

Como bien se dice entre los anestesiólogos, puede haber una cirugía pequeña (y sin riesgo) pero la anestesia nunca es pequeña. A pesar de ello, la anestesiología actual es la especialidad que más ha estudiado e incorporado en su práctica controles y medidas de seguridad (similares a las que se utilizan en la aviación comercial), que ha hecho que el riesgo de mortalidad sea muy bajo.

En pacientes sanos o con enfermedades bien controladas (lo que se denomina clasificación ASA I y II) la mortalidad es menor al 1 en 10.000 en cirugía general. En pacientes más complejos y enfermos, esta probabilidad es obviamente mayor, 1 en casi 400 para ASA III, 1 en 100 para ASA IV y 1 en 50 para ASA V. Si la cirugía es de urgencia o emergencia, estos riesgos se duplican.

¿Qué medidas se pueden tomar para disminuir estos riesgos?

Primero, póngase en manos de un anestesiólogo reconocido y con experiencia, que no significa necesariamente el más conocido (amigo de todos) o el más viejo. Significa aquel que siga normas, que esté al día y actualizado en la especialidad, e idealmente subespecializado en el área o paciente a operar. Por ejemplo, un anestesiólogo pediatra para los niños, un anestesiólogo obstétrico o neuroquirúrgico para este tipo de pacientes, etc.

Segundo, seguir las indicaciones y normas que se le indiquen. No necesariamente son sólo las que su cirujano le diga. Pida hablar con el anestesiólogo antes de la cirugía si es posible y converse con él. No le pregunte directamente si se puede morir o no, porque sólo hay dos posibilidades, que le diga que sí o que mienta y le diga que no. Pregúntele que medidas toman para que no haya riesgos, si el centro donde se va a operar es seguro, que manejo tiene del tipo de pacientes en cuestión, etc.

Si usted tiene una patología o enfermedad posiblemente quirúrgica, opérese lo antes posible, no de urgencia. Una hernia inguinal por ejemplo, operada electivamente y bien preparada, tiene menor riesgo de complicaciones que una hernia inguinal complicada, atascada o estrangulada que debe operarse de urgencia.

Si ya se ha operado antes, o tiene familiares que lo han hecho, infórmese de como fue y si hubo complicaciones. Siempre es bueno saber si alguien en la familia se ha muerto o sufrido algún problema con la anestesia, si en anestesias previas hubo complicaciones y de qué tipo (problemas para intubar, para despertar, naúseas y vómitos, mucho dolor, etc.)

Con esas cuatro grandes medidas, se puede disminuir bastante el riesgo de morir en la anestesia.

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Como es la anestesia en niños

La administración de anestesia en niños (anestesia pediátrica) es una subespecialidad de la Anestesiología, debido a que estos requieren un manejo especial, especialmente los más pequeños. Además, requiere cierta sicología para tratarlos. A pesar de esto, cualquier anestesiólogo tiene un entrenamiento básico en anestesia pediátrica, por lo que casos habituales y comunes pueden ser manejado por cualquiera.

Cuando se tratan menores de edad, uno debe manejar no sólo al paciente sino que también a los padres, quienes habitualmente están ansiosos por el temor que la cirugía y la anestesia genera. Se sabe que padres tranquilos transmiten esa tranquilidad al hijo, en cambio padres nerviosos y angustiados son contraproducentes ya que intranquilizan aún más al niño. Hay que pensar que el niño no tiene preconcepciones frente a una cirugía, no sabe lo que va a ocurrir, por lo que si uno les inventa una buena historia y un juego, se sentirán cómodos y confiados al momento de la anestesia. Un niño angustiado se debe a unos padres que le han transmitido (aunque sea inconscientemente) sus temores. En algunos lugares se permite el paso de uno de los padres durante la inducción de la anestesia. Como he mencionado, sólo es útil con un padre tranquilo, el cual debe estar al tanto de lo que va a ocurrir.

Salvado el tema del manejo de los padres, viene el manejo del niño. Hay que intentar calmarlo, y lo mejor es organizarle juegos y con los más grandes, conversarles de distintos temas.

En cuanto al tipo de anestesia, ninguna está contraindicada por el hecho de ser niños, aunque a veces se prefiere la anestesia general porque mantiene al niño tranquilo. Sin embargo, perfectamente puede realizarse una anestesia espinal desde recién nacidos hacia arriba, o algunos procedimientos con sedación o anestesia local. Todos dependerá del paciente, su personalidad y tranquilidad, del manejo que haga el anestesiólogo (más o menos empatía y manejo sicológico que tenga), y de la mano del cirujano. Por ejemplo, he tenido pacientes donde la madre pide anestesia general para su hijo porque según ella es muy nervioso, pero al momento de estar en pabellón el niño (tan pequeños como 4 o 5 años) está tranquilo y calmado, conversando y preguntando, y perfectamente acepta un par de pinchazos pequeños para la anestesia local.

Una vez finalizada la cirugía, el niño permanecerá un tiempo variable en Recuperación o Sala de Postoperados. Si fue una anestesia general o en ocasiones una sedación más o menos profunda, el niño puede estar un poco descontrolado inicialmente, tal como un borracho puede estarlo después de una buena fiesta. Este período, angustiante para los padres puede durar entre 30 y 60 minutos, luego de lo cual es niño se calmará, podrá dormir a veces, y despertará sin recordar nada. Durante este período es importante mantenerlo sujeto para que no se haga más daño ni se retire las vías venosas.

Cefalea postpunción dural

“Me operé hace unos días, con una anestesia que va en la espalda, y desde ese día que estoy con dolor de cabeza”. Algo similar a esto es lo que consultan muchos pacientes operados. Las causas pueden ser muchas, algunas graves y otras simples. Es lo que revisaremos en esta oportunidad.

Cuando se realiza una anestesia espinal, mediante una aguja muy fina, se punciona la duramadre (una capa que recubre el cerebro y la médula espinal) y eso da salida a líquido cefalorraquídeo. En ese lugar se coloca el anestésico local. En una anestesia peridural la idea es llegar justo antes de la duramadre -al espacio peridural- y colocar el anestésico ahí, pero debido a que es una técnica compleja, se puede “pasar” un milímetro y puncionar accidentalmente la duramadre.

Sea como fuera, ya sea derechamente una punción espinal o una punción accidental secundaria a una peridural, es este pinchazo o agujero en la duramadre el que ocasiona, en teoría, lo que llamamos Cefalea Post Punción Dural (CPPD). El agujero normalmente se cierra y sería todo. En algunos pacientes no se cierra y esto hace que el líquido cefalorraquídeo se escape, llevando a que las estructuras del cerebro ya no queden flotando adecuadamente, se traccionen y duelan. En palabras simples, “el sistema pierde presión”. Y eso se traduce en un dolor de cabeza característico pero no tan fácil de diferenciar de otros dolores.

¿Y donde radica la importancia de esto? En que la cefalea postpunción dural es benigna y fácilmente tratable, pero puede confundirse con diagnósticos potencialmente graves y mortales, razón por la cual debe ser descartada lo antes posible. Como además es bastante molesta y prolonga la estadía intrahospitalaria, debe ser tratada adecuadamente.

¿Cual es el manejo de una Cefalea postpunción dural? Hay dos corrientes de tratamiento, una más invasiva que la otra.

Muchas de estas cefaleas ceden ante un tratamiento médico adecuado y con el tiempo. Es el manejo menos invasivo y el que yo prefiero. Se mantiene al paciente en reposo por 24 o 48 horas, boca abajo (decúbito prono). Se hidrata por vía endovenosa de manera importante y se administra un buen tratamiento analgésico (2 o 3 analgésicos, orales y endovenosos). Y además, se debe ingerir cafeína en una buena dosis. Lo más simple: beber varias tazas de café bien cargado durante este tratamiento. El resultado es remisión de la cefalea en un 80% aproximadamente.

Si lo anterior no mejora el cuadro, o nos vamos por la corriente de tratamiento más invasiva (saltándonos el tratamiento médicos que mencionábamos antes), aplicamos lo que se denomina Parche Hemático o Parche de Sangre. Consiste en una punción peridural más o menos en el mismo nivel que el pinchazo que ocasionó la cefalea, y por ahí, introducimos 20 ml de sangre del mismo paciente tomada en ese mismo momento. Como en teoría hay un agujero, la sangre que ponemos ayudaría a sellarlo. El tratamiento es efectivo casi inmediatamente (llega a parecer milagroso) en un 90%.

Si el primer parche de sangre no funciona, un segundo puede aumentar a 95% la mejoría de la cefalea.

Desafortunadamente los parches de sangre no está exentos de riesgos, y es la razón por la cual la corriente médica sugiere intentar el manejo con analgésicos primero. A favor del parche de sangre de entrada está que es diagnóstico y terapéutico en poco tiempo y permite dar de alta al paciente en algunas horas.

¿De que riesgos estamos hablando? Primero, colocar sangre en el espacio peridural es producir un hematoma, y los hematomas pueden infectarse. Segundo, los hematomas pueden comprimir la médula espinal y producir trastornos neurológicos, cuyo grado máximo es la lesión medular y paraplejia. Tercero, si la punción dural fue secundaria a una peridural, algo nos dice que probablemente fue difícil, lo que nos indica que una nueva peridural puede ser nuevamente difícil y producir una nueva punción dural. Algo que no queremos. Cuarto, ya sea por el agujero abierto en la duramadre en la primera anestesia o por uno abierto accidentalmente haciendo el parche de sangre, puede pasar algo de sangre al espacio raquídeo. Esto puede no producir nada, pero también está descrito que puede generar una aracnoiditis adhesiva, cuadro bastante grave e incluso mortal. Sin embargo, hay que estar tranquilo, ya que estas complicaciones son muy raras, y lo habitual es que no suceda nada y la cefalea postpunción dural ceda al instante.

Y se nos queda un gran tema en el tintero, que son los diagnósticos diferenciales de la cefalea. Es un tema que da para un par de libros y varios congresos. No nos alargaremos más.

Manejo del dolor postoperatorio

El dolor es una reacción que nos ha salvado la vida desde que aparecieron los primeros organismos celulares. Pero en el escenario de una cirugía, el dolor no es útil y por lo tanto, debiese ser siempre evitado y/o tratado. Algunos pacientes temen a la anestesia, otros a las complicaciones y otros al dolor, el cual, en desde un punto de vista de calidad, también es una complicación.

Para manejar el dolor, debemos tener un plan generado antes de la cirugía y acercarnos desde múltiples frentes. Esto debe conversarse en la visita preoperatoria con el anestesiólogo a cargo y desde ahí empezar con las medidas que mitigarán el dolor después de la cirugía.

Las medidas que se pueden utilizar en el preoperatorio para ayudar en este sentido son el uso de analgésico orales o endovenosos, con el fin de bloquear el sistema del dolor antes que se active. Estos analgésicos también se utilizarán en el intra y postoperatorio. En el caso de cirugías menores, en que el dolor es leve, bastará con lo anterior vía oral. Si el dolor previsto es mayor, se utiliza la vía endovenosa.

Según la Escala de Manejo del Dolor de la Organización Mundial de la Salud, en caso de cirugías más grandes, en que se espera más dolor, debe agregarse a lo anterior otras medidas. Los opiáceos son una de las armas terapéuticas más utilizadas, principalmente debido a su gran beneficio. A pesar de tener algunos efectos colaterales y complicaciones que hemos tratado anteriormente por estos lados, no existe ninguna droga mejor que estos, ya que, a diferencia de los analgésicos no esteroidales habituales (metamizol, ketorolaco, ketoprofeno, etc.), no tienen un techo de acción. A medida que vamos administrando irá cediendo el dolor, mientras los AINES llegan a un nivel donde ya no sirven. Lamentablemente, a medida que se aumenta la dosis, aumentan las complicaciones y efectos colaterales, lo que lleva a que sean subutilizados.

Lo importante de los analgésicos utilizados hasta esta etapa es que deben ser administrados adecuadamente (en dosis y frecuencia) y se debe esperar un tiempo prudencial para ver su efecto. No espere que a los 2 minutos de tomado el comprimido de Paracetamol, el dolor ceda. Tampoco espere a que haya dolor para tomarlo. Hay que adelantarse.

Cuando prevemos un dolor aún mayor o no deseamos utilizar opiáceos, existe la opción de utilizar anestésicos locales para bloquear las terminaciones nerviosas. Es lo que denominamos bloqueos nerviosos, y puede ir desde una simple infiltración local de la herida (que actúa sobre las terminaciones sensitivas), luego bloqueo de distintos nervios y ramas, hasta bloqueos del neuroeje, lo más habitual una anestesia peridural con catéter. La gracia de estos bloqueos es que permiten no sólo dar analgesia para el postoperatorio si no que también anestesiar para la cirugía misma. La duración del anestésico local variará según el tipo de infiltración o bloqueo realizado, tipo de droga y drogas coayudantes utilizadas. La duración puede mejorarse si se deja instalado un catéter para infiltración continua o administración de nuevos bolos de anestésico. Esto debe conversarse derechamente con el anestesiólogo a cargo, porque implican procedimientos extras que alargan el tiempo quirúrgico y/o los costos.

Nunca hay que olvidar otras medidas anexas que sirven para disminuir el dolor. El uso de frío local, elevación de la zona operada en caso de cirugía de extremidades, relajantes musculares, uso de música o televisión para relajar o, en el caso de niños, distraer, la estimulación cutánea (el simple sobado de la zona dolorosa) y otras por el estilo pueden usarse sin riesgo y algunos trabajos muestran que podrían tener un grado de beneficio.

Lo importante, entonces, es conversar con el anestesiólogo el dolor esperado (basado en experiencias personales del paciente y la experiencia del médico en casos similares) e idear un plan de tratamiento básico y uno de rescate en caso que este no funcione.

Si tienes dudas, las esperamos en los comentarios.