¿Duele la anestesia espinal?

Antes de contestar esa pregunta hay que aclarar, ¿estamos hablando de la anestesia espinal o peridural? Muchos pacientes no saben la diferencia y confunden una con la otra.

Para entender si hay dolor, y la intensidad, debemos analizar el procedimiento paso por paso, algunos de los cuales no se realizan siempre, lo que puede producir más o menos dolor.

La aguja de la anestesia espinal es muy delgada, poco más gruesa que un pelo. Sin embargo, atraviesa muchas capas y puede llegar a tocar muchas estructuras, debido a que se realiza a “ciegas” y guiándose únicamente por puntos de reparo anatómico.

El procedimiento normal no toma más de 5 minutos, durante los cuales se inyecta primero un anestésico local. Este paso puede molestar inicialmente como un ardor, pero cede rápidamente. Luego de eso, la piel y subcutáneo queda anestesiado y no molesta. Puede sentirse como se empuja, pero no el dolor del siguiente pinchazo. Si todo anda bien, la aguja de la anestesia llegará al espacio deseado sin molestias y el procedimiento se habrá acabado.

Hay situaciones donde la anestesia cuesta un poco más. Un paciente gordo o que no tenga los huesos de la columna fácilmente palpables, desviaciones de la columna (por muy pequeñas que sean), un paciente que se mueve o que está mal posicionado dificultarán la anestesia. Se puede pinchar hueso, nervios o vasos sanguíneos, de los cuales los dos primero duelen. En ocasiones, se deben intentar 2, 3 o más veces, en el mismo o en diferentes espacios de la columna, todo lo cual aumenta la molestia de la anestesia.

En el postoperatorio, las molestias del pinchazo dependerán de cuantos intentos se realizaron. Si fue un simple y sencillo intento, a lo más molestará igual que un pinchazo en el dedo o una vacuna. Puede molestar más y quedar varios días adolorido si la anestesia fue más complicada.

A diferencia de la espinal, en la peridural se utiliza una aguja mucho más gruesa, y el procedimiento tiende a ser un poco más complejo, razón por la cual puede molestar un poco más durante la instalación. De todas formas, el dolor crónico de espalda no se asocia a la anestesia espinal o peridural. Se debe a otras causas.

Resumiendo, la anestesia espinal no molesta si el anestesiólogo tiene buena mano y el procedimiento sale fácil. Factores extras pueden complicarlo y hacer que moleste un poco más. La anestesia peridural tiende a molestar un poco más que la espinal.

¿Y tú tienes alguna experiencia que contarnos al respecto? ¿Te han dicho que duele mucho?

Anestesia para la cirugía abdominal

Ya hemos hablado de varios tipos de anestesia, incluida aquella para cesárea. En el caso de la cirugía abdominal, tenemos una zona del cuerpo que está ubicada justo en el límite donde se puede administrar con seguridad casi todos los tipos de anestesia, lo que explica que haya una permanente controversia sobre cual anestesia es la mejor para este segmento del cuerpo.

Para seleccionar una u otra, debemos primer definir el tipo de cirugía y su eventual duración. La anestesia espinal es una muy buena alternativa para cirugías abdominales, pero como hemos mencionado antes, tiene una duración máxima de un par de horas dependiendo de las drogas y dosis administradas, y no se puede repetir en medio de la cirugía. También tiene el riesgo que la cirugía se prolongue o suba hacia más arriba del nivel de la anestesia, lo que provocará molestias al paciente.

Otra posibilidad es la anestesia peridural, que mejora la duración de la anestesia espinal. Al dejarse un catéter colocado, se puede administrar más dosis de anestesia y prologar el efecto, o incluso usarlo para la analgesia postoperatoria. Sin embargo, el bloqueo sensitivo no siempre es tan bueno y muchos pacientes sienten más (movimiento, tirones, tacto) que con la anestesia espinal, además que no siempre queda el catéter bien posicionado, y la anestesia se lateraliza (se anestesia un sólo lado y el otro no, lo cual obviamente producirá molestias durante la cirugía).

Hay algunos trabajos que han demostrado que la anestesia local, asociada a sedación, es una buena alternativa para cirugías sencillas y superficiales, como hernias inguinales por ejemplo. Los pacientes se recuperan más rápido, y en cirugía ambulatoria, se van antes a la casa. La anestesia local proporciona además una analgesia por algunas horas, lo que reduce el dolor en las primeras horas del postoperatorio, mientras hacen efecto otros analgésicos.

Por último, siempre tendremos la anestesia general. Esta nos permite tener un paciente relajado, que facilita la cirugía cuando es intraabdominal, y por su mantención, podemos administrarla casi indefinidamente, lo que la hace útil en cirugías cortas o de varias horas.

Para no alargarnos mucho con el tema, trataremos en otras publicaciones cada patología específica.

Complicaciones de la anestesia peridural y espinal

La anestesia neuroaxial, término genérico con el cual referirse a la anestesia peridural y espinal, es una excelente alternativa a la anestesia general para muchas cirugías, cuyos beneficios hemos comentado y lo seguiremos haciendo. Por datos y experiencia personal sin tabular, es la más utilizada. Pero, como toda anestesia, aparte de sus beneficios, tiene ciertos riesgos y complicaciones más o menos graves que trataremos aquí, así como también algunos mitos que aclararemos.

Para partir, debemos establecer que existen complicaciones generales a ambos tipos de anestesias, y algunas específicas a una u otra. Las complicaciones generales que podemos observar son:

  • Dolor de espalda: a pesar de muchos pacientes lo refieren, no está demostrado que después de una anestesia neuroaxial aparezca lumbago. Generalmente se debe a otras causas, como la relajación de musculatura y ligamentos después de una cirugía, o del embarazo. Pacientes sin punciones en la espalda, operados con anestesia general pueden referirlo también. De todas maneras, al ser un procedimiento que implica un pinchazo, puede ser que este moleste por algunos días, igual o menos que una vacuna o examen de sangre.
  • Sangrado y Hematoma: es una complicación rara, pero temida, ya que su mayor problema es que generalmente es diagnosticada de manera tardía, debido a que el cuadro habitual es el de un paciente al cual no se le pasa el bloqueo de la anestesia. Se produce por la punción con la aguja o al instalar o retirar el catéter peridural, los cuales provocan que un vaso sanguíneo sangre y forme un hematoma que comprime la médula espinal. La compresión produce daño neuronal y parálisis desde ese punto hacia abajo. El diagnóstico precoz permite realizar una cirugía descompresiva que puede recuperar en mayor o menor grado la función neurológica. Por esta razón, las pruebas de coagulación son importantes en un paciente que va a recibir anestesia neuroaxial, y está contraindicada en pacientes con problemas de coagulación.
  • Infección: Cualquier cirugía o punción tiene riesgo de infectarse. El problema es que la infección de una punción neuroaxial puede producir meningitis, o un absceso peridural, que actuará igual que el hematoma comprimiendo la médula espinal.
  • Lesión neurológica: podría producirse por el pinchazo mismo (con la aguja), o como mencionamos más abajo, por el catéter que se deja en la Anestesia peridural. Durante el procedimiento pueden sentirse parestesias (sensación como corriente) en la espalda o caderas, lo cual es relativamente frecuente. El problema es cuando se pasa a llevar nervios de la pierna, o directamente se punciona la médula espinal.
  • Hipotensión: no es una complicación directa del procedimiento, pero sí secundaria a la anestesia misma. Dependiendo del paciente y sus factores de riesgo, puede ser más o menos grave. Normalmente aparecerán náuseas y vómitos. Un paciente con cardiopatía coronaria y riesgo de infarto, puede definitivamente infartarse con la hipotensión. Lo mismo si el flujo sanguíneo del cerebro está disminuido, puede haber un accidente vascular encefálico.

En el caso de la Anestesia Peridural, a las anteriores, podemos sumar:

  • Punción accidental de duramadre: a diferencia de la anestesia espinal, en la anestesia peridural se evita explícitamente puncionar esta membrana. Si la punción es dificultosa, puede pasarse a llevar. Las complicaciones serán entonces las de la anestesia espinal más abajo nombradas, especialmente la cefalea postpunción dural. Lo ideal es que sea reconocida, de manera de no administrar la gran dosis de anestesia en el espacio raquídeo. Si no es reconocida por el anestesiólogo, puede llevar a una complicación más seria, como el bloqueo espinal total.
  • Lesión neurológica secundaria al catéter peridural: la anestesia peridural se realiza específicamente para dejar colocado un fino catéter en el espacio peridural por donde administrar anestesia todas las veces que se quiera (incluso continuamente) sin necesidad de volver a puncionar. Como el procedimiento se realiza a ciegas, este catéter es muy frecuente que se dirija hacia cualquier lado, aunque se intenta que sea hacia arriba y por la línea media. Estudios con rayos X demuestran que el catéter se va para el lado que quiera, y a veces puede pasar a llevar algún nervio. O, al quedar muy cerca de este, producirá que la anestesia administrada comprima el nervio, generando la lesión.
  • Inyección intravascular del anestésico: ya sea por el trocar o por el catéter instalado dentro de un vaso sanguíneo. Los anestésicos locales intravasculares, si alcanzan una dosis tóxica, producen dos complicaciones sería: toxicidad neurológica (convulsiones y coma) y toxicidad cardiovascular (arritmias y paro cardiorrespiratorio, de difícil recuperación).

En el caso de la Anestesia Espinal:

  • Cefalea Postpunción Dural: este tema lo tratamos ya en otro post, así que pasaremos de hablar de él.
  • Bloqueo Espinal Total: normalmente la anestesia espinal llega, dependiendo de la dosis, más o menos hasta donde terminan las costillas. Pero, por administración de una dosis excesiva como una punción peridural accidental inadvertida (que mencionamos antes), o por otras razones, la anestesia raquídea puede subir aún más, dificultando la respiración, la deglución y en ocasiones produciendo anestesia general (al anestesiar directamente el cerebro). Si es bien manejada, esta complicación no produce ningún problema y se revierte igual como cualquier anestesia espinal en un par de horas. El problema nace cuando no es advertida o no se logra manejar la severa hipotensión que produce o no se puede controlar la respiración del paciente.
  • Aracnoiditis adhesiva crónica: grave y crónica complicación que puede presentarse hasta mucho tiempo después de la anestesia, por lo que lo trataremos más adelante.
  • Síndrome Neurológico transitorio: este cuadro se ha ido descubriendo y definiendo en los últimos años, y aparentemente se produce por la irritación y daño neurológico que producen los anestésicos locales, especialmente la lidocaína, lo que ha hecho que esté actualmente vedada para su uso en anestesia espinal. Los síntomas son malestares y dolores musculares en los muslos y glúteos que duran algunos días y desaparecen espontáneamente.

Espero sea de ayuda. Cualquier consulta pueden hacerla en los comentarios y si necesitan, podemos tratar alguno de los puntos mencionados con mayor detalle en otro post.

Epidural, Peridural, Espinal, Raquídea. ¿Qué diferencias hay?

Existe una gran confusión en cuanto a los tipos de anestesia neuroaxial, los que reciben su nombre del espacio donde se coloca la droga (generalmente anestésicos locales más algún agregado).

Hay que entender primero la anatomía de la columna. De una manera sencilla, podemos decir que la columna vertebral es un tubo de varios anillos óseos (vértebras) con un canal semicentral. En este canal va la médula espinal y las raíces de los nervios que nacen de ella. La médula espinal va recubierta por algunas capas que la envuelven, la más gruesa (e importante para esta explicación) llamada duramadre. Entonces, tenemos dos espacios: uno dentro de la duramadre, donde va la médula espinal bañada y flotando en líquido cefalorraquídeo, y uno por fuera de la duramadre.

La Anestesia Peridural, o mejor dicho Epidural (son lo mismo), se llama así debido a que las drogas anestésicas se administran en el espacio inmediatamente externo o por fuera de la duramadre (Epi=sobre). En cambio, la anestesia espinal o raquídea (también sinónimos) se coloca en el espacio raquídeo, por dentro de la duramadre, donde está el líquido cefalorraquídeo. Primera diferencia entonces: el lugar. En el primero toda la operación de administrar la anestesia es relativamente seca, mientras que en la segunda se espera la salida de líquido para asegurar que uno está en ese espacio.

Lo anterior condiciona una segunda diferencia. Las dosis a administrar en el espacio raquídeo, directamente bañando la médula y sus raíces, es relativamente baja, comparado con las dosis enormes que hay que poner por fuera de la duramadre. Esto se debe a que la duramadre podemos imaginarla como una cubierta impermeable, muy resistente al paso de los anestésicos. Para lograr el efecto entonces, debemos dar grandes dosis. Esto nos explica también por qué la anestesia raquídea hace efecto muy rápido (segundos) mientras la epidural se demora bastante más (15 a 20 minutos).

Una tercera diferencia es el grosor del trocar utilizado. El de espinal es muy delgado (25 o 27 G, casi como un pelo) mientras que el de peridural es 16 o 18 G (a menor número, más grueso). Esto permite que, al ser grueso, por su interior podamos introducir un catéter que quedará alojado en el espacio peridural. Este catéter es el que le da la gran ventaja a esta técnica, al permitir administrar dosis repetidas y/o continuas de anestesia durante largo tiempo. La Epidural y su catéter permite entonces manejar dolores de larga duración, como trabajos de parto o dolor postoperatorio.

Las complicaciones generales son similares, como lesión neurológica, infección, hematomas, etc., pero debido a que la técnica es un poco más compleja, la aguja utilizada en más gruesa y se deja a veces este catéter, la peridural tiende a tener una tasa levemente mayor de ellas. De todas maneras, son complicaciones muy raras.

Resumiendo, tenemos dos técnicas anestésicas que, dadas sus características, nos permiten administrar una anestesia rápida y de buena calidad, pero de tiempo limitado (espinal o raquídea) o una anestesia lenta pero de largo efecto si se administra mediante un catéter posicionado específicamente (epidural o peridural).

Dejen sus dudas en los comentarios.

Cefalea postpunción dural

“Me operé hace unos días, con una anestesia que va en la espalda, y desde ese día que estoy con dolor de cabeza”. Algo similar a esto es lo que consultan muchos pacientes operados. Las causas pueden ser muchas, algunas graves y otras simples. Es lo que revisaremos en esta oportunidad.

Cuando se realiza una anestesia espinal, mediante una aguja muy fina, se punciona la duramadre (una capa que recubre el cerebro y la médula espinal) y eso da salida a líquido cefalorraquídeo. En ese lugar se coloca el anestésico local. En una anestesia peridural la idea es llegar justo antes de la duramadre -al espacio peridural- y colocar el anestésico ahí, pero debido a que es una técnica compleja, se puede “pasar” un milímetro y puncionar accidentalmente la duramadre.

Sea como fuera, ya sea derechamente una punción espinal o una punción accidental secundaria a una peridural, es este pinchazo o agujero en la duramadre el que ocasiona, en teoría, lo que llamamos Cefalea Post Punción Dural (CPPD). El agujero normalmente se cierra y sería todo. En algunos pacientes no se cierra y esto hace que el líquido cefalorraquídeo se escape, llevando a que las estructuras del cerebro ya no queden flotando adecuadamente, se traccionen y duelan. En palabras simples, “el sistema pierde presión”. Y eso se traduce en un dolor de cabeza característico pero no tan fácil de diferenciar de otros dolores.

¿Y donde radica la importancia de esto? En que la cefalea postpunción dural es benigna y fácilmente tratable, pero puede confundirse con diagnósticos potencialmente graves y mortales, razón por la cual debe ser descartada lo antes posible. Como además es bastante molesta y prolonga la estadía intrahospitalaria, debe ser tratada adecuadamente.

¿Cual es el manejo de una Cefalea postpunción dural? Hay dos corrientes de tratamiento, una más invasiva que la otra.

Muchas de estas cefaleas ceden ante un tratamiento médico adecuado y con el tiempo. Es el manejo menos invasivo y el que yo prefiero. Se mantiene al paciente en reposo por 24 o 48 horas, boca abajo (decúbito prono). Se hidrata por vía endovenosa de manera importante y se administra un buen tratamiento analgésico (2 o 3 analgésicos, orales y endovenosos). Y además, se debe ingerir cafeína en una buena dosis. Lo más simple: beber varias tazas de café bien cargado durante este tratamiento. El resultado es remisión de la cefalea en un 80% aproximadamente.

Si lo anterior no mejora el cuadro, o nos vamos por la corriente de tratamiento más invasiva (saltándonos el tratamiento médicos que mencionábamos antes), aplicamos lo que se denomina Parche Hemático o Parche de Sangre. Consiste en una punción peridural más o menos en el mismo nivel que el pinchazo que ocasionó la cefalea, y por ahí, introducimos 20 ml de sangre del mismo paciente tomada en ese mismo momento. Como en teoría hay un agujero, la sangre que ponemos ayudaría a sellarlo. El tratamiento es efectivo casi inmediatamente (llega a parecer milagroso) en un 90%.

Si el primer parche de sangre no funciona, un segundo puede aumentar a 95% la mejoría de la cefalea.

Desafortunadamente los parches de sangre no está exentos de riesgos, y es la razón por la cual la corriente médica sugiere intentar el manejo con analgésicos primero. A favor del parche de sangre de entrada está que es diagnóstico y terapéutico en poco tiempo y permite dar de alta al paciente en algunas horas.

¿De que riesgos estamos hablando? Primero, colocar sangre en el espacio peridural es producir un hematoma, y los hematomas pueden infectarse. Segundo, los hematomas pueden comprimir la médula espinal y producir trastornos neurológicos, cuyo grado máximo es la lesión medular y paraplejia. Tercero, si la punción dural fue secundaria a una peridural, algo nos dice que probablemente fue difícil, lo que nos indica que una nueva peridural puede ser nuevamente difícil y producir una nueva punción dural. Algo que no queremos. Cuarto, ya sea por el agujero abierto en la duramadre en la primera anestesia o por uno abierto accidentalmente haciendo el parche de sangre, puede pasar algo de sangre al espacio raquídeo. Esto puede no producir nada, pero también está descrito que puede generar una aracnoiditis adhesiva, cuadro bastante grave e incluso mortal. Sin embargo, hay que estar tranquilo, ya que estas complicaciones son muy raras, y lo habitual es que no suceda nada y la cefalea postpunción dural ceda al instante.

Y se nos queda un gran tema en el tintero, que son los diagnósticos diferenciales de la cefalea. Es un tema que da para un par de libros y varios congresos. No nos alargaremos más.