Manejo del dolor postoperatorio

El dolor es una reacción que nos ha salvado la vida desde que aparecieron los primeros organismos celulares. Pero en el escenario de una cirugía, el dolor no es útil y por lo tanto, debiese ser siempre evitado y/o tratado. Algunos pacientes temen a la anestesia, otros a las complicaciones y otros al dolor, el cual, en desde un punto de vista de calidad, también es una complicación.

Para manejar el dolor, debemos tener un plan generado antes de la cirugía y acercarnos desde múltiples frentes. Esto debe conversarse en la visita preoperatoria con el anestesiólogo a cargo y desde ahí empezar con las medidas que mitigarán el dolor después de la cirugía.

Las medidas que se pueden utilizar en el preoperatorio para ayudar en este sentido son el uso de analgésico orales o endovenosos, con el fin de bloquear el sistema del dolor antes que se active. Estos analgésicos también se utilizarán en el intra y postoperatorio. En el caso de cirugías menores, en que el dolor es leve, bastará con lo anterior vía oral. Si el dolor previsto es mayor, se utiliza la vía endovenosa.

Según la Escala de Manejo del Dolor de la Organización Mundial de la Salud, en caso de cirugías más grandes, en que se espera más dolor, debe agregarse a lo anterior otras medidas. Los opiáceos son una de las armas terapéuticas más utilizadas, principalmente debido a su gran beneficio. A pesar de tener algunos efectos colaterales y complicaciones que hemos tratado anteriormente por estos lados, no existe ninguna droga mejor que estos, ya que, a diferencia de los analgésicos no esteroidales habituales (metamizol, ketorolaco, ketoprofeno, etc.), no tienen un techo de acción. A medida que vamos administrando irá cediendo el dolor, mientras los AINES llegan a un nivel donde ya no sirven. Lamentablemente, a medida que se aumenta la dosis, aumentan las complicaciones y efectos colaterales, lo que lleva a que sean subutilizados.

Lo importante de los analgésicos utilizados hasta esta etapa es que deben ser administrados adecuadamente (en dosis y frecuencia) y se debe esperar un tiempo prudencial para ver su efecto. No espere que a los 2 minutos de tomado el comprimido de Paracetamol, el dolor ceda. Tampoco espere a que haya dolor para tomarlo. Hay que adelantarse.

Cuando prevemos un dolor aún mayor o no deseamos utilizar opiáceos, existe la opción de utilizar anestésicos locales para bloquear las terminaciones nerviosas. Es lo que denominamos bloqueos nerviosos, y puede ir desde una simple infiltración local de la herida (que actúa sobre las terminaciones sensitivas), luego bloqueo de distintos nervios y ramas, hasta bloqueos del neuroeje, lo más habitual una anestesia peridural con catéter. La gracia de estos bloqueos es que permiten no sólo dar analgesia para el postoperatorio si no que también anestesiar para la cirugía misma. La duración del anestésico local variará según el tipo de infiltración o bloqueo realizado, tipo de droga y drogas coayudantes utilizadas. La duración puede mejorarse si se deja instalado un catéter para infiltración continua o administración de nuevos bolos de anestésico. Esto debe conversarse derechamente con el anestesiólogo a cargo, porque implican procedimientos extras que alargan el tiempo quirúrgico y/o los costos.

Nunca hay que olvidar otras medidas anexas que sirven para disminuir el dolor. El uso de frío local, elevación de la zona operada en caso de cirugía de extremidades, relajantes musculares, uso de música o televisión para relajar o, en el caso de niños, distraer, la estimulación cutánea (el simple sobado de la zona dolorosa) y otras por el estilo pueden usarse sin riesgo y algunos trabajos muestran que podrían tener un grado de beneficio.

Lo importante, entonces, es conversar con el anestesiólogo el dolor esperado (basado en experiencias personales del paciente y la experiencia del médico en casos similares) e idear un plan de tratamiento básico y uno de rescate en caso que este no funcione.

Si tienes dudas, las esperamos en los comentarios.

Seguridad en Anestesia

Uno de los principales temores de los pacientes que se someten a cirugía es la anestesia. Lo asocian a muertes y secuelas graves, yendo de la pérdida de la memoria a la parálisis. La mayoría de estas percepciones esta dada por historias familiares antiguas, de la amiga de una amiga que no me acuerdo quien era, o por la publicidad excesiva que la prensa le da a situaciones que son absolutamente excepcionales.

La realidad es muy distinta. Si bien es cierto que la anestesia es un procedimiento que tiene un riesgo relativamente alto, en el último tiempo este se ha podido reducir de manera muy importante debido básicamente a 3 factores: Personal calificado y entrenado, monitorización adecuada y evaluación de riesgo individualizado.

  1. Personal calificado y entrenado: mucha gente no lo sabe, pero, en Chile, el anestesiólogo es en primer lugar un médico, que después de estudiar medicina 7 años realizó una especialización que dura ¡3 años!. Este entrenamiento consiste en adquirir destrezas y habilidades para entregar una anestesia de mejor calidad, pero sobre todo, para enseñar a enfrentar situaciones complicadas de manera que estas no repercutan en el resultado final de los pacientes.
  2. Monitorización adecuada: Esta es la razón de los parches y pinzas que a uno le ponen en el pabellón. Junto a otros, miden varias funciones del cuerpo, que alertan al especialista cuando algo no está como debiera ser.
  3. Evaluación individualizada de riesgo : No es lo mismo operar a un paciente joven y sano que a una persona de 90 años, que toma 5 medicamentos distintos al día y que tiene problemas al corazón. Tampoco es lo mismo sacar una uña que realizar un transplante renal. Para saber que riesgo tiene cada paciente en particular, su anestesista le hará una breve entrevista y examen físico antes de entrar al pabellón, y le solicitará los exámenes que considere necesarios.

Con estas 3 medidas, la probabilidad de tener complicaciones graves por anestesia se han reducido a cerca de 1:25000. Recientemente, se ha visto que esto se puede reducir aún más, disminuyendo el riesgo a la mitad, mediante una serie de preguntas que le hace la enfermera u otro miembro del equipo médico-quirúrgico, antes de partir la operación. El objetivo de estas preguntas es corroborar los datos que su médico ya conoce, compartirlos con el resto del equipo y asegurarse que todo esta preparado y en orden para que su cirugía sea lo más segura y eficiente posible. Así que la próxima vez que deba operarse, consulte si su anestesista es un médico especializado, contéstele las preguntas con absoluta confianza (resfríos, ayuno), y no dude cuando le preguntan su nombre y el lado de la operación por tercera o cuarta vez. ¡Es por SU seguridad!

Anestesia en Cesárea

Uno de los procesos más esperados por una mujer dentro de su vida es el embarazo y el parto. Luego de 9 meses de espera, en ese último instante de tener una vida en su interior y pasar a tenerlo en los brazos y verlo, es normal que exista mucha ansiedad de como va a ser el parto, que todo salga bien, que el hijo en el que han puesto sus sueños nazca sano, etc.

Los niños salen o salen, no hay otra posibilidad. Puede ser por parto natural normal o por cesárea, operación bastante frecuente en la cual se extrae al recién nacido por una incisión abdominal. Las estadísticas pueden variar de país a país, y de hospital a hospital. Lo cierto es que en el sistema de salud público de Chile, en términos generales, la cesárea ha aumentado su incidencia sobre el 50% de los partos, cifra que sube a más de un 90% en el sistema privado. No discutiremos ahora cuales son las razones para que la gran mayoría de los chilenos nazcan por una cirugía y no por un parto normal. Sólo establecer que el parto normal es un proceso sometido a muchas variables y riesgos, y mientras el niño no esté afuera del útero, siempre puede terminar en cesárea. Por lo mismo, la cesárea puede ser electiva o de urgencia, y en caso de urgencia puede ser de emergencia, urgente, semi urgente o semi electiva, diferencias que estarán dadas principalmente por la rapidez con que haya que sacar al niño. Ejemplo extremos: un monitor fetal que nos dice que el niño por algún motivo se está muriendo dentro del útero, o un trabajo de parto de 12 o más horas, en que se determina que el niño es muy grande para nacer por vía normal. Uno debe operarse ahora ya y sacar al niño en menos de 5 minutos, el otro puede esperar 30 o 60 minutos mientras hay cupo en pabellón.

En general, hay una anestesia que es la más utilizada para cesárea y se llama Espinal o Raquídea, y consiste en una anestesia puesta mediante una aguja fina directamente en el líquido cefalorraquídeo que baña la médula espinal. Es un procedimiento bastante sencillo que no debería doler excesivamente, menos cuando se usa un poco de anestesia local para la piel. Como mencionaba, se coloca mediante un trocar finísimo en la zona lumbar, y su efecto será variable dependiendo de las drogas y dosis utilizadas. A modo general, podemos decir que durará alrededor de 2 horas el efecto máximo.

La sensación de la anestesia espinal es similar al hormigueo (parestesias) que se siente en las piernas luego de estar sentado mucho rato, y llega habitualmente hasta un poco más arriba del ombligo. Es normal sentir que tocan, que mueven, algunos tirones más o menos intensos, apretones y como que el niño patea.

El nivel que alcance la anestesia dependerá entonces de varios factores, entre ellos, el tamaño (estatura) de la paciente, la dosis de droga administrada, y si se coloca a la paciente con los pies hacia arriba (posición de Trendelemburg).

Uno de los efectos de la anestesia espinal es la caída de la presión arterial (hipotensión), que puede llegar a ser bastante importante. Si se produce mucha hipotensión, la paciente puede sentirse decaída, sudorosa, con nauseas y vómitos. Es la típica sensación de sentir que uno se va a desmayar. Para que esto no ocurra se utilizan algunas drogas que pueden subir la presión arterial y la frecuencia cardíaca, pero algo que permite disminuir este riesgo es bajarse en las dosis de anestesia…que como efecto indeseado puede hacer que la sensibilidad y sensaciones durante de la cirugía sean mayores. Es decir, es un juego entre usar menos anestesia para no tener complicaciones pero intentando que no haya dolor durante la cirugía, pero como la anestesia espinal es un procedimiento único (no podemos poner más anestesia durante la cirugía, es un sólo «disparo», todo o nada) al final termina siendo una especie de «apuesta» si a la paciente le molestará más o menos. En todo caso, las dosis que se utilizan y que están demostradas permiten realizar una cesárea sin grandes molestias.

Entonces, tenemos una anestesia espinal que se administró con normalmente 1 o 2 intentos, sin gran dolor, y que está haciendo efecto, sintiéndose un calor y hormigueo en las piernas. Si se produce mucha hipotensión al inicio, puede aparecer nauseas y vómitos que se recuperarán al manejar esta complicación. Otras sensaciones que pueden observarse son:

  • prurito (picazón) de la cara, el cual es debido al efecto de una de las drogas que normalmente se utiliza en la anestesia espinal (fentanyl). Puede llegar a ser importante y molesto en algunos pacientes.
  • sensación de dificultad respiratoria que se debe varios factores. Uno es la la pérdida de sensibilidad en el tórax, ya que al no sentir que el tórax se expande con la respiración, el cerebro nos dice que no nos «entra» aire al pulmón. Hay que «sentir» la entrada de aire en la nariz y no guiarse por la movilidad torácica. Otra razón es el peso del abdomen, obvio, y se quita a los pocos minutos una vez que sale el niño. Otra causa, más rara, es que la anestesia suba demasiado y produzca bloqueo de algunos músculos implicados en la respiración. Si no es mucho, normalmente se utiliza un poco de oxígeno y se espera que revierta el efecto espontáneamente en 30 o 60 minutos. Si es más que aceptable, puede apoyarse la respiración con una mascarilla facial asistido por el anestesiólogo, y en caso de ya ser invalidante y total, corresponde la anestesia general con intubación. Esto último es muy raro. Experiencia personal hasta el 2009: cero casos.
  • compresión y tirones: es normal sentirlos, más aún al momento de la extracción del niño, cuando el ayudante presiona el fondo del útero (lo de más arriba) para ayudar a que salga. Es como tener un elefante encima, pero pasa a los pocos segundos.
  • Calofríos y tiritones: se deben a la anestesia y a la ansiedad de la cirugía y del nacimiento inminente. No deben tratar de controlarse porque eso hace que aumenten.

Normalmente, una vez que el niño ha salido, gran parte de los efectos mencionado anteriormente, se pasan. Es casi mágico, lo que nos dice que varios de ellos están influenciados por la ansiedad de la paciente. En este momento, se administran varios medicamentos, entre ellos, antibióticos, analgésicos, antieméticos (para evitar vómitos postoperatorios) y ocitocina para ayudar a retraer el útero. Los siguientes 20 a 30 minutos corresponden al cierre de la cirugía y habitualmente no hay mayores incidentes. Muchas pacientes se duermen, especialmente aquellas que vienen de un largo y cansador trabajo de parto.

Posterior al término de la cirugía, la paciente es enviada a una sala de Recuperación o Postoperados, donde permanecerá hasta la reversión de la anestesia, lo que puede demorar entre 1 a 3 horas. Una vez cumplido esto, se le trasladará a su pieza.

Tal vez el proceso cambie de un lugar a otro, y de un equipo médico a otro, pero es más o menos lo que menciono arriba. Puede verse simple, pero créanme que puede llegar a ser complejo en algunos casos. Fuera de esos casos graves o raros, la gran mayoría de las cesáreas andan bien y sin complicaciones.

Si tienen alguna duda, recuerden dejarla en los comentarios. También aceptamos otros tipos de comentarios, sugerencias de temas, alabanzas y chocolates.

La Educación en Anestesia

En Chile existen pocos centros formadores de anestesiólogos, y tal vez por esa causa, siempre se menciona que la especialidad está en falencia en casi todos los centros hospitalarios. ¿Por qué no se puede tener a más centros hospitalarios formando anestesiólogos? ¿Tiene la anestesia algo especial?

Desafortunadamente, la anestesiología es una especialidad compleja que no funciona igual que otras especialidades, donde un tutor puede tener a cargo 2 o incuso 3 médicos en formación. Por ejemplo, durante una cirugía, el primer cirujano puede estar acompañado de 2 médicos becados, incluso un estudiante de pregrado. Lo mismo pasa en psiquiatría, medicina interna o anatomía patológica. Un tutor, varios alumnos. En cambio, la enseñanza de la anestesia, es uno a uno, ya que gran parte es práctica. Uno puede tener más de un alumno por pabellón, pero al momento de administrar anestesia, siempre será uno el que termine intubando o poniendo la anestesia espinal. Incluso la tutoría es complicada ya que para intubación y otros procedimientos anestésicos se debe pasar el mando. Es muy difícil intubar o poner una peridural de a dos, por lo que el profesor deja en manos del alumno el procedimiento, con el consiguiente riesgo. En una cirugía, el tutor siempre tiene el control, puede ayudar incluso separando o apoyando en los puntos o en el manejo del instrumental, controlar cada paso minuto a minuto. En anestesia, se entrega el procedimiento y se controla al final, cruzando los dedos que haya salido todo bien.

Otro punto que hace de la anestesia una especialidad compleja de enseñar son los recursos hospitalarios que necesita. A diferencia de las especialidades quirúrgicas que pueden desarrollarse bien en un sólo centro, el cual tiende a especializarse (por ejemplo, Centro Traumatológico u Obstétrico), en Anestesia lidiamos con todas las especialidades quirúrgicas. Por ello, debemos tener acceso a manejar todas las patologías, de todos los órganos y de todas las especialidades quirúrgicas. Tórax, Traumatología, Cardiovascular, Neurocirugía, Pediatría y otras deben realizar en un gran centro que las englobe todas (y de mediana a alta complejidad) o se deben realizar cada una en el centro especializado. Por esta razón, al menos en Chile, es muy difícil que un centro forme anestesiólogos por si mismo, y se tiende a armar una malla curricular que incluya varios centros (uno de traumatología, otro de tórax y cardiovascular, otro de cirugía general, otro con cirugía de urgencia, etc.).

Entonces, como aumentar la «producción» de anestesiólogos? Armar más centros demora un tiempo, y con suerte aumentará en 1 o 2 anestesista al año. La solución es que los actuales centros aumenten los cupos de la especialidad en 3 o 4 al año. En tres años, cada centro producirá 9 o 12 más anestesiólogos que con el número actual de becas. Esto permitirá mejorar la falencia y una vez cubierta, se puede volver al nivel de formación inicial.

Muerte en Anestesia

Hoy hablaremos de un tema peliagudo que siempre aparece en las noticias, a veces directamente y a veces tangencialmente. Me refiero a la muerte intraoperatoria, generalmente también mencionada como muerte por la anestesia, o como antes decían: «no aguantó la anestesia».

Antes de empezar, debemos aclarar que no todas las muertes intraoperatorias son debidas a la anestesia. Estas se dividen en causadas por la cirugía, por la anestesia, por ambas o de causas no determinables. Para analizar en detalle cada caso y riesgo de muerte, debemos diferenciar el escenario en el cual nos encontramos, ya sea paciente de urgencia, generalmente grave, o paciente electivo, generalmente más sano y/o compensando de sus enfermedades. Una cirugía de urgencia lleva mayor riesgo de morir que una electiva por la menor preparación del paciente, por llevarse a cabo en horario menos adecuados, donde hay poca ayuda en caso necesario, más sueño, etc. Se ha demostrado que alguien posturno anda con los reflejos y el pensamiento como alguien con bastantes copas de alcohol en el cuerpo: lento, con alteraciones de criterio, mal pulso, etc. En cambio, en las cirugías electivas, teóricamente, todo está en las mejores condiciones para la cirugía: personal descansado y atento, equipo e instrumental completo y disponible, paciente compensado, etc.

¿Qué produce un mal resultado? Podríamos decir que todo o cualquier cosa puede fallar. Haciendo un listado sin orden de importancia o frecuencia tenemos:

– falla en la ventilación o intubación: por algún motivo, ya sea alteraciones en la vía aérea del paciente, falta de equipo adecuado, etc., el anestesiólogo no es capaz de intubar al paciente y/o mantener la ventilación. Eso produce hipoxia (poco oxígeno en la sangre) rápidamente, que lleva a daño cerebral y finalmente asistolía (paro cardíaco). Mujeres embarazadas, obesos y niños, por distintas razones, tienen menor tolerancia a la apnea (período sin respiración) y sufren daño con más rapidez. Un anestesiólogo capacitado sabe esto y debe prevenirlo, especialmente en estos pacientes más «sensibles».

– extubación accidental no advertida/desconección circuito ventilatorio: igual que el problema anterior, esto lleva a no ventilar al paciente, hipoxia y muerte. Otra posibilidad es, si la mantención de la anestesia se está realizando con halogenados (inhalatorios), es que el paciente se despierte durante la cirugía, lo que puede llevar a que se mueva o, si esta relajado, a un episodio de conciencia intraoperatoria (awareness)

– sobredosis de drogas: una sobredosis real o relativa de alguna droga puede generar una cadena de eventos que lleve a un resultado desafortunado. Por ejemplo, hipotensión secundaria una sobredosis de drogas hipnóticas que resulte en un infarto miocárdico y arritmias fatales.

– administración errónea de drogas: así como existe el riesgo de administrar dosis excesivas de drogas, también está el riesgo de administrar drogas equivocadas. El efecto puede no ser notorio, pero pueden interferir con la anestesia, generar reacciones anafilácticas (por ejemplo, se le administra penicilina a un paciente conocidamente alérgico a la penicilina) u otros daños (por ejemplo, dosis masiva de heparina que lleva a sangrado incoagulable)

– sangrado intraoperatorio: es un riesgo de toda cirugía pasar a llevar un vaso sanguíneo importante, o peor aún, sangrado en napa el cual es difícil de coagular.

– shock séptico grave que no responde a manejo: generalmente esto aparece en un paciente con una infección de algún tipo, pero normalmente se manifiesta horas después, rara vez en pabellón. Es una patología de alta mortalidad que requiere manejo en UCI.

– infarto miocárdico: puede llevar a un paciente a una insuficiencia cardiaca, o peor, desencadenar arritmias malignas.

– crisis hipertensivas: el aumento brusco y excesivo de la presión arterial puede dañar el corazón o los vasos sanguíneos del cerebro, produciendo infartos en uno y hemorragias en el otro.

– accidentes cerebrovasculares (hemorragias, tromboembolismos)

– tromboembolismo pulmonar masivo: grave accidente producido por múltiples sustancias (aire, grasa, liq. amniótico) que impiden el intercambio gaseoso y el flujo circulatorio por el pulmón. Lleva a un paro circulatorio de difícil manejo.

– arritmias malignas/asistolía

– crisis de hipertermia maligna: rara complicación producida por algunas drogas anestésicas en pacientes que son suceptibles. El manejo adecuado disminuye la mortalidad de sobre el 80% a cerca de un 5-10%. Aunque es muy raro, debe tenerse siempre en mente y todo anestesiólogo debería manejarla.

– hepatitis e insuficiencia hepática aguda: al igual que la hipertermia maligna, se produce como complicación del uso de drogas anestésicas, que actuan sobre el hígado y en algunos pacientes, lo dañan. Puede ir desde algo desapercibido a una falla fulminante que requiera transplante hepático.

Lo importante a destacar finalmente, es que todas estas complicaciones y riesgos de la anestesia son muy raros, y en manos de un anestesiólogo competente no debería haber grandes problemas, ya que la anestesiología es la especialidad médica más segura actualmente gracias a los avances en monitoreo y manejo de vía aérea.

¿Tienes alguna duda o temor sin aclarar?