3 – El ayuno preoperatorio

(copiado con permiso desde Aprendiendo a Hablar)

Ayuno Preoperatorio

Durante la anestesia es posible que sea necesario manejar la vía aérea, por ejemplo al administrar anestesia general. El paciente no respira por si mismo, y es el anestesiólogo el encargado de hacerlo. Uno de los riesgos de esta maniobra es que el contenido gástrico pase a la vía aérea (pulmones), generando una neumonía aspirativa, que puede ir desde pasar desapercibida hasta requerir ventilación mecánica y eventual muerte. Por ello una de las principales indicaciones preoperatorias es el ayuno que permitirá tener un paciente con el estómago vacío.

Al momento del ayuno, hay que diferenciar la edad y el tipo de alimento. Se considera que en niños, basta con 2 o 3 horas de ayuno de líquidos claros para tener estómago vacío. O sea, podrían tomar agua o té hasta 2 horas antes de la cirugía (volumen “criterioso”). La leche de vaca no es considerada liquido claro, ya que en el estómago se convierte en quesillo, pero sí la leche materna, por lo que un lactante podría ser operado luego de 3 horas de alimentado con leche materna. Los sólidos y la leche de vaca requieren 6 horas de ayuno. En los adultos, que toleran bien algunas horas sin comer, se pide 6 a 8 horas de ayuno para sólidos, y 4 a 6 horas para líquidos.

Pero hay algunas consideraciones al respecto. Por ejemplo, si la cirugía es de urgencia, se entra a jugar entre el riesgo de una eventual aspiración al riesgo de aplazar la cirugía. Esto hace que en las urgencias muchas veces uno no pida las horas necesarias de ayuno. Además, en muchas patologías agudas, el vaciamiento gástrico está enlentecido, lo que prolongaría innecesariamente la cirugía. Hay que proseguir, y aguantarse el riesgo. Por ejemplo, se sabe que la apendicitis aguda produce ileo (enlentecimiento o incluso parálisis) del intestino, llevando a que el estómago demore 10, 12 o hasta 24 horas en vaciarse. Como la cirugía es relativamente de urgencia, obviamos las horas de ayuno y operamos cuando se hace el diagnóstico. También debe evaluarse si no existe alguna patología que retrase el vaciamiento gástrico, como por ejemplo Diabetes Mellitus o la Insuficiencia Renal. En cualquiera de estos casos, el paciente se maneja siempre como un paciente con “Estómago Lleno”, situación que detallaremos más adelante.

Por último, se puede considerar correcto que el paciente tome uno o dos sorbos de agua antes de la cirugía sin problemas. Esto con el fin que pueda tomarse los medicamentos que requiera, ya sea indicada para la cirugía o su medicación crónica.

Entonces, con cualquier paciente, es importante consultar por el tiempo de ayuno. Y ojo, muchos paciente mienten con el fin que no les suspendan la cirugía. Hemos tenido mamás que negaban haber dado comida a sus hijos, cuyos hijos han terminado grave por una aspiración…y después la abuela revelaba que sí, se le había dado galletitas antes de la cirugía. Hay que tener muy buen olfato en este tema.

Seguimos en el próximo post. Dejen consultas y opiniones en los comentarios. Y recuerden calificar los post con el sistema de estrellitas…costó instalarlo y configurarlo para que nadie lo use.

2 – Evaluación Física y Exámenes Preoperatorios

(copiado con permiso desde Aprendiendo a Hablar)

Examen Físico

El examen físico es un aparte importante de la evaluación preanestésica. Debemos controlar la presión arterial y el pulso. Debemos buscar y retirar prótesis dentales que puedan interferir con la eventual intubación endotraqueal. También hay que retirar lentes normales y de contacto.

El anestesiólogo deberá evaluar las condiciones de la vía aérea y su facilidad para ser intubada o no. Esto que puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte de un paciente no es tan simple, por lo que se han realizado estudios y mediciones que nos hacen sospechar una intubación difícil (pero la confirmación será al momento de la anestesia). Podemos destacar la movilidad de flexión y extensión del cuello, el tamaño dela mandíbula en relación a las partes blandas (lengua), apertura bucal, estado de la dentadura (incisivos superiores protruyentes o grandes y piezas sueltas), tamaño de la lengua, de las amígdalas, posibles tumores que interfieran y por último, la clasificación de Mallampati de la visión de la faringe.

La clasificación de Mallampati consiste en mirar la faringe del paciente sentado con la boca abierta y sacando la lengua (“diga AAA”). Según las estructuras que se pueden observar se clasifica:

  • Grado I: Se observa el paladar blando, la úvula, pilares amigdalianos y pared posterior de la faringe.
  • Grado II: Se observa el paladar blando, la úvula.
  • Grado III: Se observa el paladar blando y la lengua.
  • Grado IV: Sólo se observa la lengua.

Esta clasificación se correlaciona con la facilidad o dificultad para intubar al paciente. Un paciente Mallampati I es muy probable que sea fácil de intubar, así como un paciente Mallampati IV es muy probable que sea difícil de intubar. El problema radica en los pacientes con grados II y III, ya que quedan fuera de la correlación y no puede asegurarse.

Lo importante entonces de este análisis de la vía aérea es que hay que detectar a los pacientes difíciles de intubar antes de dormirlos, de manera de tomar las conductas adecuadas y contar con los equipos de manejo de vía aérea difícil adecuados.

Exámenes de Laboratorio

En este punto hay una gran discusión, que ya tratamos en otro post. En general la regla actual es que en pacientes jóvenes sin patologías debe evitarse solicitar exámenes preoperatorios “de rutina”, ya que generalmente son negativos, implican riesgos y gastos y normalmente no alteran el plan anestésico quirúrgico. El detalle es que para determinar si un paciente es sano se requiere necesariamente de la evaluación física e historia que ya hemos conversado.

¿En que pacientes sanos y jóvenes uno pediría algunos exámenes? Tal vez en mujeres en edad fértil se podría argumentar a favor de pedir un test de embarazo y un hematocrito. También en niños muy pequeños, si aún no caminan, puede ser útil algunos exámenes de coagulación ya que no han sido sometidos al rigor de la vida infantil (golpes, caídas) que permita detectar problemas.

El famoso Electrocardiograma (ECG) de reposo está cada vez más en retirada. Actualmente se postula que debería pedirse en mayores de 60 años (siempre que sea sano). Su validez es de 6 meses si no hay antecedentes de cambios en el estado físico o patologías crónicas.

Ahora, cuando tenemos un paciente con alguna patología crónica o aguda, debe solicitarse los exámenes adecuados para dicha enfermedad o para los cambios que los fármacos que utiliza puedan haber generado. Por ejemplo, si el paciente es diabético, una glicemia y un ECG (los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de patología coronaria); si toma algún diurético, seria bueno contar con electrolitos plasmáticos.

Espero sus comentarios. Próximo capítulo: las indicaciones preoperatorias.