Transfusión sanguínea: cuándo se necesita, cuáles son sus riesgos y qué alternativas existen

¿Qué es una transfusión sanguínea?

Una transfusión sanguínea es la administración de sangre o de alguno de sus componentes a través de una vena. No siempre se transfunde “sangre completa”. En la práctica clínica moderna, lo habitual es administrar solo el componente que el paciente necesita: glóbulos rojos, plaquetas, plasma o crioprecipitado.

La transfusión puede ser una medida vital en casos de hemorragia importante, anemia severa o alteraciones de la coagulación. Sin embargo, como todo procedimiento médico, debe indicarse con criterio, evaluando beneficios, riesgos y alternativas.

Hoy el enfoque recomendado internacionalmente es el «Patient Blood Management» o manejo integral de la sangre del paciente, una estrategia que busca optimizar la condición del paciente, reducir pérdidas de sangre y transfundir solo cuando realmente aporta beneficio clínico. La OMS lo describe como un abordaje centrado en el paciente que considera anemia, déficit de hierro, coagulopatía y sangrado como factores modificables de riesgo.

¿Cuándo se indica una transfusión?

La decisión de transfundir no depende solo de un número en el examen de sangre. El valor de hemoglobina es importante, pero también se considera el estado general del paciente, la presencia de sangrado activo, enfermedades cardíacas, síntomas de mala oxigenación y el tipo de cirugía o procedimiento.

1. Glóbulos rojos

Los glóbulos rojos transportan oxígeno a los tejidos. Se pueden indicar cuando existe anemia importante, sangrado agudo o signos de que el organismo no está recibiendo suficiente oxígeno.

En pacientes adultos hospitalizados y estables, las guías internacionales AABB 2023 recomiendan una estrategia restrictiva, considerando transfusión generalmente cuando la hemoglobina es menor a 7 g/dL. En ciertos grupos, como pacientes sometidos a cirugía cardíaca, cirugía ortopédica o con enfermedad cardiovascular previa, pueden considerarse umbrales cercanos a 7,5–8 g/dL, siempre según el contexto clínico.

Esto significa que no toda anemia requiere transfusión inmediata. En muchos casos se puede tratar la causa de la anemia, corregir déficit de hierro, vitaminas o manejar el sangrado sin recurrir a sangre donada.

2. Plaquetas

Las plaquetas ayudan a formar coágulos. Pueden ser necesarias cuando el recuento de plaquetas está muy bajo, cuando hay sangrado o antes de ciertos procedimientos invasivos en pacientes con alto riesgo de hemorragia.

3. Plasma

El plasma contiene factores de coagulación. Se usa en situaciones específicas, como sangrado importante asociado a alteraciones de la coagulación, enfermedad hepática grave con sangrado, o en protocolos de hemorragia masiva.

4. Crioprecipitado o fibrinógeno

El criorprecipitado o concentrados de fibrinógeno pueden utilizarse cuando existe déficit de fibrinógeno, una proteína clave para formar coágulos estables, especialmente en hemorragias intensas.

Beneficios de la transfusión sanguínea

Cuando está bien indicada, una transfusión puede:

• Mejorar el transporte de oxígeno.
• Estabilizar a un paciente con hemorragia.
• Corregir alteraciones graves de la coagulación.
• Permitir una cirugía o procedimiento que de otra forma sería más riesgoso.
• Salvar la vida en situaciones críticas.

El punto central es que la transfusión no debe verse como algo “bueno” o “malo” en sí mismo. Es una herramienta médica poderosa, útil cuando se necesita, pero no exenta de riesgos.

Riesgos de la transfusión sanguínea

Las transfusiones actuales son mucho más seguras que en décadas pasadas gracias a la selección de donantes, estudios de compatibilidad, trazabilidad y pruebas para infecciones. Aun así, ningún procedimiento médico es completamente libre de riesgo.

Los eventos adversos más frecuentes suelen ser reacciones leves, como fiebre, escalofríos o reacciones alérgicas. El CDC señala que las reacciones alérgicas y febriles corresponden a más de la mitad de las reacciones adversas reportadas, mientras que las infecciones transmitidas por transfusión son raras debido a los sistemas de seguridad actuales. Al fin y al cabo, una transfusión es técnicamente un trasplante de  órgano, aunque no sólido como solemos conocerlos (riñón, corazón, hígado) sino líquido.

Riesgos leves o moderados

Pueden incluir:

• Fiebre o escalofríos.
• Picazón o ronchas.
• Malestar general.
• Reacción febril no hemolítica.
• Sobrecarga de volumen, especialmente en personas mayores, con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal.

Riesgos graves, aunque poco frecuentes

Entre los riesgos más serios se encuentran:

• Reacción hemolítica por incompatibilidad sanguínea.
• Anafilaxia.
• Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión, conocida como TRALI.
• Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión, conocida como TACO.
• Contaminación bacteriana, especialmente en algunos componentes.
• Transmisión de infecciones, actualmente infrecuente gracias a los controles.
• Aloinmunización, es decir, formación de anticuerpos que pueden complicar transfusiones futuras o embarazos.

Ante síntomas como dificultad respiratoria, fiebre alta, dolor torácico, presión baja, orina oscura o compromiso del estado general durante una transfusión, el equipo debe detenerla y evaluar de inmediato. Las revisiones clínicas recomiendan suspender la transfusión ante sospecha de reacción y avisar al banco de sangre y al equipo tratante.

¿Cómo disminuir la necesidad de transfusión?

Una parte muy importante de la medicina perioperatoria moderna consiste en anticiparse. Muchas transfusiones pueden evitarse si el paciente es evaluado con tiempo antes de la cirugía.

1. Detectar y tratar la anemia antes de operar

La anemia preoperatoria no debe considerarse “normal”. Si una persona llega anémica a una cirugía, tiene mayor probabilidad de necesitar transfusión.

Antes de una cirugía programada, especialmente si existe riesgo de sangrado, conviene estudiar:

• Hemoglobina y hematocrito.
• Ferritina y perfil de hierro.
• Vitamina B12 y ácido fólico, según el caso.
• Función renal.
• Pérdidas crónicas de sangre, como sangrado digestivo o ginecológico.

Cuando hay déficit de hierro, puede indicarse hierro oral o endovenoso. En casos seleccionados, especialmente cuando se necesita una respuesta más rápida o existe anemia asociada a enfermedad crónica, puede considerarse eritropoyetina bajo indicación médica.

La AABB destaca que preparar al paciente antes de una cirugía y optimizar su hemoglobina puede disminuir el riesgo de transfusión y mejorar resultados clínicos.

2. Planificar la cirugía

El cirujano, anestesiólogo y equipo clínico pueden aplicar estrategias para reducir el sangrado:

• Técnica quirúrgica cuidadosa.
• Control estricto de la coagulación.
• Corrección de alteraciones antes de operar.
• Manejo adecuado de anticoagulantes y antiagregantes.
• Mantener temperatura corporal normal durante la cirugía. La hipotermia perioperatoria altera la coagulación y predispone a un mayor sangrado.
• Evitar hipertensión o hipotensión innecesaria. A veces una leve hipotensión disminuye el sangrado intraoperatorio, aunque eso puede producir otros problemas, razón por la cual se debe evaluar sus beneficios versus los riesgos.
• Uso racional de exámenes de sangre para no producir anemia por extracciones repetidas.

3. Usar medicamentos que reducen el sangrado

El ácido tranexámico es un medicamento que ayuda a disminuir el sangrado en muchas cirugías y escenarios clínicos. Las guías NICE recomiendan considerarlo en pacientes quirúrgicos con riesgo de sangrado y también lo integran con otras estrategias, como recuperación intraoperatoria de sangre, cuando se espera una pérdida importante.

4. Recuperación intraoperatoria de sangre

En algunas cirugías se puede usar un sistema que recoge la sangre que el paciente pierde durante el procedimiento, la procesa y la devuelve al mismo paciente. Esto se conoce como «cell salvage» o recuperación intraoperatoria de sangre.

No es útil ni apropiado en todos los casos, pero puede ser una herramienta importante en cirugías con alto riesgo de sangrado. NICE señala que puede considerarse junto con ácido tranexámico cuando se espera una pérdida elevada de sangre.

5. Transfundir solo cuando aporta beneficio

Una de las formas más efectivas de reducir transfusiones innecesarias es evitar transfundir “por rutina”. Las estrategias restrictivas han demostrado ser seguras para muchos pacientes estables y reducen exposición a riesgos innecesarios. Las guías AABB 2023 respaldan este enfoque en adultos hospitalizados hemodinámicamente estables.

Pacientes que rechazan transfusiones: un desafío clínico y humano

Algunos pacientes rechazan la transfusión sanguínea por razones religiosas, personales, filosóficas o médicas. El grupo más conocido es el de los Testigos de Jehová, aunque no son los únicos.

El manejo de estos casos exige respeto, comunicación clara y planificación anticipada. No se trata de imponer ni de abandonar al paciente. Se trata de construir un plan médico seguro dentro de los límites que la persona acepta.

Las guías de la Association of Anaesthetists y del Royal College of Surgeons enfatizan que el consentimiento, la autonomía y la documentación clara son aspectos centrales en pacientes que rechazan sangre.

Testigos de Jehová y transfusión sanguínea

Muchos Testigos de Jehová rechazan transfusiones de sangre total y de componentes principales como glóbulos rojos, plasma, plaquetas y glóbulos blancos. Sin embargo, no todos los pacientes aceptan o rechazan exactamente lo mismo.

Algunos pueden aceptar ciertos derivados o técnicas, como:

• Albúmina.
• Inmunoglobulinas.
• Factores de coagulación.
• Concentrados específicos.
• Hemodilución normovolémica.
• Recuperación intraoperatoria de sangre, si el circuito se mantiene continuo.
• Circulación extracorpórea, según criterio personal.
• Diálisis, según las condiciones del circuito.

Por eso, nunca se debe asumir. Cada paciente debe ser entrevistado individualmente y dejar por escrito qué acepta y qué no acepta.

¿Cómo se maneja una cirugía en un paciente que rechaza sangre?

El manejo ideal comienza antes de la cirugía. Mientras más tiempo exista para preparar al paciente, más opciones hay para reducir riesgos.

Antes de la cirugía

Se debe realizar una evaluación preoperatoria completa, idealmente con anestesiólogo, cirujano y equipo tratante. El plan debe incluir:

• Confirmar por escrito qué componentes sanguíneos rechaza.
• Identificar qué alternativas acepta.
• Revisar documento de voluntad anticipada, si existe.
• Optimizar hemoglobina.
• Corregir déficit de hierro, B12 o folato.
• Evaluar eritropoyetina en casos seleccionados.
• Revisar anticoagulantes y antiagregantes.
• Estimar riesgo real de sangrado.
• Definir si la cirugía puede realizarse con seguridad bajo esas condiciones.

Durante la cirugía

El equipo puede utilizar medidas de conservación de sangre:

• Técnica quirúrgica meticulosa.
• Ácido tranexámico cuando esté indicado.
• Control estricto de temperatura.
• Monitoreo hemodinámico adecuado.
• Recuperación de sangre intraoperatoria si el paciente la acepta.
• Uso de pruebas de coagulación, si están disponibles.
• Administración de factores o concentrados aceptados por el paciente.
• Estrategia anestésica orientada a reducir sangrado y proteger órganos.

Después de la cirugía

El objetivo es evitar sangrados secundarios, favorecer la recuperación de la hemoglobina y disminuir extracciones innecesarias.

Puede incluir:

• Control clínico estrecho.
• Manejo cuidadoso del dolor y la presión arterial.
• Hierro endovenoso u oral.
• Eritropoyetina en casos seleccionados.
• Nutrición adecuada.
• Evitar exámenes repetidos sin indicación.
• Detección precoz de sangrado.

Consentimiento informado y aspectos legales

En Chile, la Ley N°20.584 reconoce el derecho de las personas a recibir información adecuada y a otorgar o denegar su voluntad para procedimientos o tratamientos vinculados a su atención de salud, dentro de las limitaciones establecidas por la normativa.

En la práctica, cuando un paciente adulto, competente e informado rechaza una transfusión, el equipo debe documentar cuidadosamente la conversación, los riesgos explicados, las alternativas ofrecidas y la decisión final. En situaciones de urgencia, riesgo vital, pacientes inconscientes, menores de edad o conflictos entre familiares y equipo médico, puede ser necesario activar protocolos institucionales, comité de ética o asesoría legal.

La literatura chilena describe que la jurisprudencia sobre transfusiones en Testigos de Jehová ha sido compleja y con numerosos casos judiciales, lo que refuerza la importancia de la planificación anticipada y de una documentación clara.

Preguntas que el paciente debería hacer antes de una cirugía

Si usted o un familiar será operado y existe preocupación por una posible transfusión, estas preguntas pueden ayudar:

• ¿Cuál es el riesgo estimado de sangrado de esta cirugía?
• ¿Tengo anemia antes de operarme?
• ¿Se puede corregir mi anemia antes del procedimiento? Esto corre principalmente para cirugías electivas con tiempo.
• ¿Qué alternativas existen para reducir el sangrado?
• ¿Se puede usar ácido tranexámico?
• ¿Se dispone de recuperación intraoperatoria de sangre?
• ¿Qué componentes sanguíneos podrían ser necesarios?
• ¿Qué pasaría si rechazo una transfusión?
• ¿Mi decisión quedará documentada en la ficha clínica?
• ¿El equipo quirúrgico y anestésico conoce mis preferencias?

Mensaje final

La transfusión sanguínea puede ser una intervención salvadora, pero debe usarse con precisión. La medicina moderna busca transfundir menos, pero mejor: solo cuando existe una indicación clara y cuando el beneficio supera los riesgos.

Para los pacientes que rechazan transfusiones, especialmente Testigos de Jehová, el mensaje no debe ser miedo ni confrontación. El camino correcto es la conversación temprana, el respeto por la autonomía, la evaluación médica rigurosa y la construcción de un plan seguro.

Si usted será sometido a una cirugía, tiene anemia, toma anticoagulantes o rechaza transfusiones por motivos personales o religiosos, solicite una evaluación preoperatoria con tiempo. Prepararse bien puede disminuir riesgos, evitar transfusiones innecesarias y mejorar la recuperación.